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martes, 2 de enero de 2018

Bronquiolitis en pediatría. Guía básica

Introducción / puntos clave
  • La bronquiolitis es una infección respiratoria aguda, que afecta a niños menores de 2 años. Cursa con inflamación y obstrucción de la vía aérea pequeña, por aumento de secreciones, edema y necrosis celular.
  • El diagnóstico es clínico. Se inicia como un cuadro catarral, seguido de dificultad respiratoria progresiva con aumento del trabajo respiratorio. En la auscultación pulmonar suelen presentar sibilancias, estertores y/o espiración alargada.
  • En general, se reserva el término bronquiolitis para el primer episodio de estas características. Cuadros posteriores, clínicamente idénticos, se enmarcan en el contexto de hiperreactividad bronquial.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: en la presente versión se da cuenta de la elevada variabilidad terapéutica y de cómo opciones terapéuticas usadas con frecuencia no cuentan con suficientes evidencias.

Microorganismos causales1
FrecuentesMenos frecuentes
  • Virus respiratorio sincitial (VRS)2,3
  • Rinovirus
  • Adenovirus, metapneumovirus, virus de la gripe A y B, virus parainfluenza, coronavirus, bocavirus, enterovirus, Mycoplasma pneumoniaeChlamydia trachomatis
Estudios complementarios
 Indicados en la evaluación inicialIndicados en situaciones especiales4
LaboratorioNo precisa
  • Hemograma, perfil bioquímico hepato-renal, gasometría
  • Proteína C reactiva, procalcitonina5
MicrobiologíaNo precisa
  • Detección de virus respiratorios en nasofaringe3
  • Hemocultivo
Pruebas de imagenNo precisa
  • Radiografía de tórax
Otras pruebasSat O2 
Valoración clínica inicial y evolutiva mediante una escala de gravedad (Wood-Downes modificada)6
 012
Sat O2 (aire ambiente)≥94%92-93%<92%
FR<50 rpm50-60 rpm>60 rpm
Sibilancias espiratoriasLevesToda la espiraciónInspiratorias y espiratorias o audibles sin fonendo
Musculatura accesoriaNinguna o leve intercostalIntercostal moderada y supraesternalIntensas, aleteo nasal, bamboleo torácico
Interpretación de la escala: Afectación leve: 0 a 3 puntos. Afectación moderada: 4 a 5 puntos. Afectación grave: 6 o más puntos. FR: frecuencia respiratoria
Indicaciones de ingreso hospitalario
Indicaciones absolutas; enfermedad grave
  • Dificultad respiratoria moderada o grave o cianosis
  • Afectación del estado general, letargia
  • Deshidratación o incapacidad para tomar alimentos (ingesta <50%)
  • Episodios de apnea7
  • Empeoramiento brusco de la dificultad respiratoria
Indicaciones relativas; observación
  • Grupos de riesgo: prematuros, lactantes <12 semanas de edad, cardiópatas, pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (especialmente broncodisplasia) o defectos de la vía aérea, enfermedades neurológicas, inmunodeprimidos, malnutridos
  • Dudas respecto a la capacidad de la familia para la observación y seguimiento
Tratamiento antimicrobiano empírico
No indicado8
Otros tratamientos
La evidencia actual, de forma resumida, dice:
  • Tratamientos recomendados:
    • Oxígenoterapia
    • Hidratación adecuada
  • Tratamientos con evidencia insuficiente o equívoca:
    • Adrenalina nebulizada
    • SSH nebulizado
    • Lavados nasales
  • Tratamientos no recomendados: salbutamol nebulizado, corticoides, antibióticos, antivirales, humidificación ambiental, SSF nebulizado, fisioterapia respiratoria
Situación clínicaTratamiento propuestoTratamientos a valorar de forma individual
Bronquiolitis leve
  • Medidas generales
 
Bronquiolitis que precisa ingreso hospitalario
  • Medidas generales de soporte
  • Oxígenoterapia
  • SSH: suero salino hipertónico (>3%)9
  • Broncodilatadores inhalados: valorar prueba terapéutica de forma individualizada y continuar tratamiento según respuesta clínica del paciente10:
    • β2-Agonistas11:
      • Salbutamol nebulizado (5 mg/ml). Dosis 0,03 ml/kg (máx 1 ml, mínimo 0,25 ml) + 1-3 ml de SSF, con flujo de O2 de 6-10 lpm
      • Salbutamol inhalado con cámara espaciadora y mascarilla: 2, 4 o 6 pulsaciones/dosis
    • Adrenalina (dilución 1/1000) nebulizada12. Dosis 0,3 ml/kg (máx 5 ml) + 1-3 ml de SSF, con flujo de O2 de 4-6 lpm
Medidas generales
  • Medidas generales: lavados nasales y aspiración superficial de secreciones, posición semiincorporada (30º), tomas fraccionadas y ambiente tranquilo con las mínimas manipulaciones posibles
  • Oxigenoterapia para mantener Sat O2 >92-93%13: gafas nasales, mascarilla con/sin reservorio, gafas nasales de alto flujo, CPAP, BiPAP o ventilación mecánica invasiva en casos de mayor gravedad en UCIP
  • Mantener hidratación adecuada14 valorando si es preciso: nutrición enteral por sonda (gastroesofágica o transpilórica) o fluidoterapia intravenosa
Medidas preventivas
  • Recomendar lactancia materna exclusiva al menos hasta los 6 meses
  • Lavado de manos frecuente, con agua y jabón o soluciones hidroalcohólicas
  • Evitar la exposición al tabaco
  • Limitar la exposición de los lactantes (especialmente en menores de 3 meses) a familiares con cuadro catarral. Si es inevitable la exposición, lavado de manos estricto y valorar utilización de mascarilla
  • La profilaxis con palivizumab se recomienda exclusivamente para pacientes de alto riesgo durante su primer año de vida15: a) grandes prematuros (<29 semanas de edad gestacional); b) enfermedad pulmonar crónica (<32 semanas de edad gestacional que han requerido oxigenoterapia durante sus primeros 28 días de vida); y c) cardiópatas con compromiso hemodinámico

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