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viernes, 27 de enero de 2017

Infección urinaria en niños



La infección urinaria es una infección de las vías urinarias. Este artículo aborda las infecciones urinarias en niños.
La infección puede afectar diversas partes de las vías urinarias, que incluyen la vejiga (cistitis), los riñones (pielonefritis) y la uretra, que es el conducto que saca la orina desde la vejiga hacia fuera.

Causas

Las infecciones del tracto urinario (ITU) pueden ocurrir cuando entran bacterias a la vejiga o a los riñones. Estas bacterias son comunes en la piel alrededor del ano. También pueden estar presentes cerca de la vagina.
Normalmente, no hay bacterias en las vías urinarias. Sin embargo, ciertos factores pueden facilitar la entrada o permanencia de bacterias en el tracto urinario. Estas incluyen:
  • Un problema en el tracto urinario, llamado reflujo vesicoureteral. Esta afección, que normalmente está presente al nacer, permite que la orina fluya de vuelta hacia los uréteres y los riñones.
  • Enfermedades del sistema nervioso o del cerebro (como mielomeningocele, lesión de la médula espinal, hidrocefalia) que dificultan vaciar la vejiga.
  • Baños de burbuja o prendas de vestir demasiado ajustadas (niñas).
  • Cambios o anomalías congénitas en la estructura del tracto urinario.
  • No orinar con la suficiente frecuencia durante el día.
  • Limpiarse de atrás (cerca del ano) hacia adelante después de ir al baño. En las niñas, esto puede llevar bacterias hasta la abertura por donde sale la orina.
Las ITU son más comunes en las niñas. Pueden ocurrir generalmente alrededor de los 3 años, a medida que los niños empiezan su entrenamiento para ir al baño. Los niños que no fueron circuncidados tienen un riesgo ligeramente más alto de ITU antes de 1 año de vida.
Niños con un problema llamado reflujo (reflujo vesiculorectal o RVR) son más propensos a tener infecciones.
  • Normalmente, cuando la vejiga se contrae, la orina no debe regresarse dentro del ureter.
  • Los niños pueden nacer con este problema o pueden tener otros defectos congénitos del sistema urinario que causen reflujo.

Síntomas

Los niños pequeños con ITU pueden tener fiebre, falta de apetito, vómitos o no tener síntomas en absoluto.
La mayoría de las ITU en los niños solo involucran la vejiga. Si la infección se disemina a los riñones (llamada pielonefritis), puede ser más seria.
Los síntomas de una infección de la vejiga en niños incluyen:
  • Sangre en la orina
  • Orina turbia
  • Olor de la orina fuerte o maloliente
  • Necesidad urgente o frecuente de orinar
  • Indisposición general (malestar)
  • Dolor o ardor al orinar
  • Presión o dolor en la parte inferior de la pelvis o en la espalda baja
  • Mojar la cama luego que se le haya enseñado al niño ir al baño
Las señales de que la infección puede haberse extendido a los riñones incluyen:
  • Escalofrío con temblores
  • Fiebre
  • Piel ruborizada, caliente o enrojecida
  • Náuseas y vómitos
  • Dolor lateral (costado) o de espalda
  • Dolor intenso en la zona abdominal

Pruebas y exámenes

Se necesita una muestra de orina para diagnosticar una ITU en los niños. La muestra se examina con un microscopio y se envía a un laboratorio para realizar un urocultivo.
En los niños que no han aprendido ir al baño obtener una muestra de orina puede ser difícil. El examen no puede hacerse usando un pañal mojado.
Las maneras de recoger una muestra de orina en niños muy pequeños incluyen:
  • Bolsa de recolección de orina. Se coloca una bolsa plástica especial sobre el pene del niño o la vagina de la niña para recoger la orina. Este no es el mejor método debido ya que la muestra puede contaminarse.
  • Urocultivo en muestra por sondaje. Una sonda plástica (catéter) puesta dentro de la punta del pene en los niños o directamente dentro de la uretra en las niñas, recoge la orina directamente de la vejiga.
  • Recolección de orina suprapúbica. Se coloca una aguja a través de la piel de la parte baja del abdomen y los músculos hasta llegar a la vejiga. Se utiliza para recoger la orina.
Si esta es la primera ITU de su hijo, se pueden llevar a cabo exámenes imagenológicos para averiguar la causa de la infección o para ver si hay algún daño al riñón. Los exámenes pueden incluir:
  • Ecografía del riñón
  • Radiografía tomada mientras el niño está orinando (cistouretrograma miccional)
Estos estudios se pueden efectuar mientras el niño tiene una infección. La mayoría de las veces, se hacen en un período que va de semanas hasta varios meses después.
Su proveedor de atención médica considerará muchos factores al decidir si se necesita un estudio especial y cuándo, los cuales incluyen:
  • La edad del niño y su historial de otras ITU (los lactantes y niños pequeños generalmente necesitan exámenes de control)
  • La gravedad de la infección y qué tan bien responde al tratamiento
  • Otras afecciones o defectos físicos que el niño pueda tener

Tratamiento

En los niños, las IU deben tratarse rápidamente con antibióticos para proteger los riñones. Cualquier niño de menos de 6 meses o que tenga otras complicaciones debe ser visto por una especialista inmediatamente.
En la mayoría de los casos será necesario que los bebés más pequeños permanezcan hospitalizados y se les administrarán antibióticos a través de una vena. Los bebés mayores y los niños se tratan con antibióticos por vía oral. Si esto no es posible, podrían necesitar recibir tratamiento en el hospital.
Su hijo debe tomar mucho líquido cuando le estén tratando una IU.
Algunos niños se pueden tratar con antibióticos por períodos de hasta 6 meses a 2 años. Este tratamiento es más probable cuando el niño ha tenido infecciones repetitivas o reflujo vesicoureteral.
Después de terminar los antibióticos, el proveedor de atención de su hijo puede pedirle que vuelva a llevarlo para hacerle otro examen de orina. Este puede ser necesario para comprobar que ya no haya bacterias en la vejiga.

Expectativas (pronóstico)

La mayoría de los niños se cura con el tratamiento apropiado. La mayoría de las veces, las infecciones repetitivas se pueden prevenir.
Las infecciones repetitivas que involucran los riñones pueden hacer que se presente daño crónico a los riñones.

Cuándo contactar a un profesional médico

Llame a su proveedor de atención si los síntomas de la IU en su hijo continúan después del tratamiento o reaparecen más de dos veces en 6 meses.
Llame a su proveedor de atención si los síntomas del niño empeoran. Llame también si su hijo presenta nuevos síntomas, como:
  • Dolor de espalda o dolor de costado
  • Orina de olor fuerte, con sangre o decolorada
  • Fiebre de 100.4ºF (38ºC) a nivel rectal en los bebés o de más de 101ºF (38.3ºC) en los niños
  • Dolor de espalda baja o dolor abdominal debajo del ombligo
  • Fiebre que no desaparece
  • Micción muy frecuente o necesidad de orinar muchas veces durante la noche
  • Vómitos

Prevención

Las medidas que puede tomar para prevenir las IU incluyen:
  • Evite darle a su hijo baños de burbujas.
  • Procure que su hijo use ropa interior y prendas de vestir holgadas.
  • Aumente la ingesta de líquidos de su hijo.
  • Mantenga limpia la zona genital de su hijo para impedir que las bacterias se introduzcan a través de la uretra.
  • Enséñele a su hijo a ir al baño varias veces cada día.
  • Enséñele a su hijo a limpiarse la zona genital de adelante hacia atrás para reducir la propagación de bacterias.
Para evitar la recurrencia de las IU, el proveedor de atención puede recomendar antibióticos en dosis bajas después de la desaparición de los primeros síntomas.

sábado, 21 de enero de 2017

Actuación ante mordedura de serpientes

Mordeduras de serpientes

Fecha de la última revisión: 11/01/2017 

  • GUÍA

Índice de contenidos

  1. ¿De qué hablamos?
  2. ¿Cómo se manifiestan?
  3. ¿Cómo se evalúan y tratan?
  4. Bibliografía
  5. Más en la red
  6. Autoras

¿De qué hablamos?


Cada año se producen en el mundo unos 5 millones de mordeduras de serpiente que causan unos 2,5 millones de casos de envenenamiento, con resultado de muerte en unos 100.000 casos y hasta el triple de amputaciones y discapacidad permanente, creando un problema de salud pública especialmente en África, Asia y Latinoamérica (OMS, 2015). En España los casos de atención hospitalaria por mordedura de serpiente se aproximan a 130 casos anuales, de los cuales un 1% es mortal (Martín Sierra C, 2011; Barcones Minguela F, 2010).

Se conocen 13 especies autóctonas de ofidios en la península ibérica, de las cuales 5 son venenosas, pertenecientes a las familias Viperidae(víboras) y Colubridae (culebras). De la familia Viperidae en España se encuentran la Vipera aspis (víbora áspid) que tiene su hábitat en las zonas pirenaicas y prepirenaicas, la Vipera seoanei (víbora cantábrica) en la región cantábrica y la Vipera latastei (víbora hocicuda) que se extiende por toda la península ibérica. La familia Colubridae cuenta con la Macroprotodon cucullatus o culebra de cogulla del sur de la península ibérica y Baleares salvo por la región cantábrica y pirenaica; y el Malpolon monpessulanus o culebra bastarda, que es el ofidio más grande de Europa, llegando a medir hasta dos metros y medio y se encuentra por toda la península (Martín C, 2015; Martín Sierra C, 2011).

En la tabla 1 se reflejan las principales diferencias entre las culebras y las víboras (Martín Sierra C, 2011).

 Tabla 1. Principales diferencias entre culebras y víboras.
DiferenciasCulebrasVíboras
CabezaOvalGrande y triangular
NarizRedondeadaRespingona
PupilaRedondaVertical
CuerpoEsbelto y longilíneoRobusto, macizo, corto
ColaLarga, de forma que se confunde con el cuerpoCorta
ActitudRápida, ágil, agresiva, diurnaLenta, pacífica, crepuscular y nocturna
Dientes2 posteriores en maxilar superior y puntiformes2 anteriores grandes con forma de gancho
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¿Cómo se manifiestan?


La sintomatología del paciente depende de la cantidad, potencia y naturaleza del veneno administrado, así como del tipo de serpiente (White J, 2016).

El veneno de las víboras produce un efecto citotóxico, hemotóxico, cardiotóxico y nefrotóxico. Se han descrito casos de víboras áspid con venenos de efectos neurotóxicos. El veneno de las culebras es levemente citotóxico y neurotóxico pudiendo producir parestesias, edema local, dificultad para hablar, deglutir o respirar (Isbister GK, 2013; Barcones Minguela F, 2010).

Los síntomas normalmente comienzan en un tiempo comprendido dentro de las primeras 6 horas.

Síntomas locales: el primer síntoma es el dolor intenso, especialmente en caso de mordeduras por especies venenosas. Posteriormente se desarrolla edema y una inflamación local. Si el daño intersticial es importante, asocia alteraciones vasomotoras con equimosis, linfangitis, adenopatías, incluso en casos graves puede producirse necrosis de tejidos o incluso síndrome compartimental. Si el dolor es escaso o no aparecen síntomas locales en 4 horas, puede considerarse como la falta de inoculación de veneno (White J, 2016; Barcones Minguela F, 2010).

Síntomas sistémicos: los síntomas sistémicos son poco frecuentes pero su aparición implica gravedad, correspondiéndose con los grados 2 y 3 de intoxicación. Pueden aparecer fiebre, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hipotensión, taquicardia, shock, alteraciones de la coagulación (CID) y hemorragias, rabdomiolisis y fallo renal. Las manifestaciones neurológicas son infrecuentes y pueden iniciarse en 4 a 12 horas, siendo la ptosis palpebral el primer signo que se da además con mayor frecuencia. También puede aparecer oftalmoplejia, disartria, parestesias, síndrome Guillain-Barré. De forma poco habitual el contacto con el veneno puede causar reacciones anafilácticas secundarias (White J, 2016; Isbister GK, 2013; Barcones Minguela F, 2010).
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¿Cómo se evalúan y tratan?


Tratamiento sintomático
El objetivo del tratamiento inicial está enfocado a la limitación de la extensión del veneno y al traslado precoz a un centro sanitario. Se ha de realizar una correcta anamnesis para conocer el lugar, tiempo y especie de serpiente. Se ha de intentar identificar a la serpiente sólo si el paciente y la ayuda están a salvo. Hoy en día disponemos de cámaras digitales o cámaras en teléfonos móviles que nos permitirán hacer uso de ellas (White J, 2016; Martín Sierra C, 2011; Barcones Minguela F, 2010).

En el manejo extrahospitalario, inicialmente se deberá alejar al paciente del territorio de la serpiente manteniendo la calma y seguridad, administrando analgésicos o benzodiacepinas si precisa. Se han de retirar las joyas de la extremidad afecta, así como la ropa que realice una mínima compresión puesto que puede ser perjudicial para el tejido.

No se debe permitir la realización de esfuerzos físicos ni la deambulación del paciente puesto que la contracción muscular puede favorecer la absorción del veneno (White J, 2016; Isbister GK, 2013).

Actualmente no se recomienda la realización de torniquete, la incisión y succión oral del veneno, así como la succión mecánica del mismo. Tampoco se recomienda la aplicación de frío local ni la realización de cirugía (White J, 2016).

Se aconseja vendaje suave tipo Crepé de la extremidad afecta desde zona distal a proximal con leve elevación del miembro durante el traslado hospitalario del paciente.

En el hospital se procederá a realizar cuidados locales de la herida, se administrará la vacuna antitetánica o inmunoglobulina si está indicada y tratamiento antibiótico cubriendo bacterias entéricas, gram negativas y anaerobios. Se recomienda tratamiento inicial con amoxicilina-clavulánico o en caso de alergia a penicilinas, cefalosporinas de amplio espectro, trimetoprim-sulfametoxazol más clindamicina. Vía intravenosa, se recomienda la administración de ampicilina-sulbactam más gentamicina siendo la clindamicina más gentamicina la alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina (Barcones Minguela F, 2010).

En la tabla 2 se objetiva la relación entre los síntomas, manejo y tratamiento en función del grado de gravedad (Estefanía Díez M, 2016; Martín Sierra C, 2011).

 Tabla 2. Clínica, manejo y tratamiento de las mordeduras por serpiente.
 Grado 0Grado 1 LeveGrado 2 ModeradoGrado 3 Grave
Síntomas localesSin veneno.
No hay síntomas locales más que las marcas de colmillos (mordedura seca).
Síntomas locales con dolor moderado sin afectación sistémica.Inflamación limitada a la extremidad con edema, equimosis, linfangitis, adenopatías.Los síntomas locales atraviesan la extremidad, pudiendo llegar al tronco.
Síntomas generalesSin alteracionesLeve local: edema local moderado en el miembro que no sobrepasa la zona de la mordedura.Leves: náuseas, vómitos, hipotensión leve, diarrea, dolor abdominal, síntomas neurológicos.Graves: insuficiencia renal, rabdomiolisis, shock, CID, hemorragias en distintos órganos, shock.
AnalíticaSin alteracionesSin alteracionesLeucocitosis, trombocitopenia, disminución del fibrinógeno.Desequilibrio electrolítico, alteraciones de la coagulación.
Tratamiento
Tratamiento local y antibiótico.
Observación 6 horas.
Tratamiento local y antibiótico.
Observación 24 horas.
Tratamiento local y antibiótico.
Tratamiento específico*.
Ingreso.
Tratamiento local y antibiótico.
Tratamiento específico*.
Tratamiento de las complicaciones.
Ingreso en UCI.

No se recomienda el uso rutinario de HBPM. El uso de antihistamínicos, glucocorticoides y adrenalina queda reservado a los casos de anafilaxia.

Se recomienda observación en función de la afectación y realizar ECG además de analítica con coagulación y función renal (White J, 2016; Martín Sierra C, 2011).

El tratamiento específico* con suero antiofídico (Viperfav®) eficaz contra venenos de Vipera aspisVipera ammodytes y Vipera berus. Está indicado ante la presencia de síndrome compartimental, síntomas neurológicos y grados 2 y 3. Se trata de un suero de 3ª generación que ha sido tratado para disminuir la posibilidad de reacciones alérgicas con lo cual no es necesario actualmente premedicar con glucocorticoides ni realizar prueba de hipersensibilidad. Su uso es exclusivamente hospitalario.
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Bibliografía

  • Barcones Minguela F. Mordeduras y picaduras de animales. En: Asociación Española de Pediatría. Protocolos de Urgencias Pediátricas. 2.ª ed. Ergón; 2010. p. 173-87. Texto completo
  • Estefanía Díez M, Alonso Peña D, García Cano P, López Gamo A. Tratamiento de la mordedura por víbora en España. Semergen. 2016;42(5):320-6. PubMed PMID: 25440968Texto completo
  • Isbister GK, Brown SG, Page CB, McCoubrie DL, Greene SL, Buckley NA. Snakebite in Australia: a practical approach to diagnosis and treatment. Med J Aust. 2013;199 (11):763-8. PubMed PMID: 24329653Texto completo
  • Martín C, Nogué S. Novedades en el envenenamiento por mordedura de víbora. Med Clin (Barc). 2015;144(3):132-6. PubMed PMID: 25194973
  • Martín Sierra C, Nogué Xarau S. Ofidismo en la Península Ibérica. Semergen. 2011;37(3):136-41. Texto completo
  • Organización Mundial de la Salud (OMS). Febrero 2015. Antídotos contra mordeduras de serpiente. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs337/es/
  • White J, Cheng A. Snakebites worldwide: Clinical manifestations and diagnosis. En: Danzl DF, Traub SJ, Wiley JF II, editors. UpToDate; 2016. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/snakebites-worldwide-clinical-manifestations-and-diagnosis
  • White J, Cheng A. Snakebites worldwide: Management. En: Danzl DF, Traub SJ, Wiley JF II, editors. UpToDate; 2016. Disponible en:http://www.uptodate.com/contents/snakebites-worldwide-management
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Más en la red

  • Amate Blanco JM, Conde Espejo P, coordinadores. Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en España). Madrid: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; Instituto de Salud Carlos III – Ministerio de Economía y Competitividad; 2012.Texto completo
  • Fauna Ibérica. Animales de España y Portugal: Especies, ecosistemas, artículos. Disponible en: http://www.faunaiberica.org/categoria?tipo=ofidios
  • Martín Sierra MC, Nogué Xarau S, Munné Mas P, De Uña y Villamedianac J. Envenenamiento por mordedura de serpiente. Medicina Integral. 2002;40(7):287-97. Texto completo
  • Serpientepedia. Serpientes Enciclopedia Especializada. Disponible en: http://www.serpientepedia.com/clases-de-serpientes
  • Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva, Urgencias y Coronarias. Intoxicaciones y picaduras de animales. Uninet. 23 Abril 2016. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c101202.html
  • Víboras de la Península Ibérica. Disponible en: http://www.viborasdelapeninsulaiberica.com/index.html
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Autoras

 Claudia Alvarado SpringerMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
 Victoria Lo Iacono GarcíaMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
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