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sábado, 21 de enero de 2017

Actuación ante mordedura de serpientes

Mordeduras de serpientes

Fecha de la última revisión: 11/01/2017 

  • GUÍA

Índice de contenidos

  1. ¿De qué hablamos?
  2. ¿Cómo se manifiestan?
  3. ¿Cómo se evalúan y tratan?
  4. Bibliografía
  5. Más en la red
  6. Autoras

¿De qué hablamos?


Cada año se producen en el mundo unos 5 millones de mordeduras de serpiente que causan unos 2,5 millones de casos de envenenamiento, con resultado de muerte en unos 100.000 casos y hasta el triple de amputaciones y discapacidad permanente, creando un problema de salud pública especialmente en África, Asia y Latinoamérica (OMS, 2015). En España los casos de atención hospitalaria por mordedura de serpiente se aproximan a 130 casos anuales, de los cuales un 1% es mortal (Martín Sierra C, 2011; Barcones Minguela F, 2010).

Se conocen 13 especies autóctonas de ofidios en la península ibérica, de las cuales 5 son venenosas, pertenecientes a las familias Viperidae(víboras) y Colubridae (culebras). De la familia Viperidae en España se encuentran la Vipera aspis (víbora áspid) que tiene su hábitat en las zonas pirenaicas y prepirenaicas, la Vipera seoanei (víbora cantábrica) en la región cantábrica y la Vipera latastei (víbora hocicuda) que se extiende por toda la península ibérica. La familia Colubridae cuenta con la Macroprotodon cucullatus o culebra de cogulla del sur de la península ibérica y Baleares salvo por la región cantábrica y pirenaica; y el Malpolon monpessulanus o culebra bastarda, que es el ofidio más grande de Europa, llegando a medir hasta dos metros y medio y se encuentra por toda la península (Martín C, 2015; Martín Sierra C, 2011).

En la tabla 1 se reflejan las principales diferencias entre las culebras y las víboras (Martín Sierra C, 2011).

 Tabla 1. Principales diferencias entre culebras y víboras.
DiferenciasCulebrasVíboras
CabezaOvalGrande y triangular
NarizRedondeadaRespingona
PupilaRedondaVertical
CuerpoEsbelto y longilíneoRobusto, macizo, corto
ColaLarga, de forma que se confunde con el cuerpoCorta
ActitudRápida, ágil, agresiva, diurnaLenta, pacífica, crepuscular y nocturna
Dientes2 posteriores en maxilar superior y puntiformes2 anteriores grandes con forma de gancho
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¿Cómo se manifiestan?


La sintomatología del paciente depende de la cantidad, potencia y naturaleza del veneno administrado, así como del tipo de serpiente (White J, 2016).

El veneno de las víboras produce un efecto citotóxico, hemotóxico, cardiotóxico y nefrotóxico. Se han descrito casos de víboras áspid con venenos de efectos neurotóxicos. El veneno de las culebras es levemente citotóxico y neurotóxico pudiendo producir parestesias, edema local, dificultad para hablar, deglutir o respirar (Isbister GK, 2013; Barcones Minguela F, 2010).

Los síntomas normalmente comienzan en un tiempo comprendido dentro de las primeras 6 horas.

Síntomas locales: el primer síntoma es el dolor intenso, especialmente en caso de mordeduras por especies venenosas. Posteriormente se desarrolla edema y una inflamación local. Si el daño intersticial es importante, asocia alteraciones vasomotoras con equimosis, linfangitis, adenopatías, incluso en casos graves puede producirse necrosis de tejidos o incluso síndrome compartimental. Si el dolor es escaso o no aparecen síntomas locales en 4 horas, puede considerarse como la falta de inoculación de veneno (White J, 2016; Barcones Minguela F, 2010).

Síntomas sistémicos: los síntomas sistémicos son poco frecuentes pero su aparición implica gravedad, correspondiéndose con los grados 2 y 3 de intoxicación. Pueden aparecer fiebre, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hipotensión, taquicardia, shock, alteraciones de la coagulación (CID) y hemorragias, rabdomiolisis y fallo renal. Las manifestaciones neurológicas son infrecuentes y pueden iniciarse en 4 a 12 horas, siendo la ptosis palpebral el primer signo que se da además con mayor frecuencia. También puede aparecer oftalmoplejia, disartria, parestesias, síndrome Guillain-Barré. De forma poco habitual el contacto con el veneno puede causar reacciones anafilácticas secundarias (White J, 2016; Isbister GK, 2013; Barcones Minguela F, 2010).
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¿Cómo se evalúan y tratan?


Tratamiento sintomático
El objetivo del tratamiento inicial está enfocado a la limitación de la extensión del veneno y al traslado precoz a un centro sanitario. Se ha de realizar una correcta anamnesis para conocer el lugar, tiempo y especie de serpiente. Se ha de intentar identificar a la serpiente sólo si el paciente y la ayuda están a salvo. Hoy en día disponemos de cámaras digitales o cámaras en teléfonos móviles que nos permitirán hacer uso de ellas (White J, 2016; Martín Sierra C, 2011; Barcones Minguela F, 2010).

En el manejo extrahospitalario, inicialmente se deberá alejar al paciente del territorio de la serpiente manteniendo la calma y seguridad, administrando analgésicos o benzodiacepinas si precisa. Se han de retirar las joyas de la extremidad afecta, así como la ropa que realice una mínima compresión puesto que puede ser perjudicial para el tejido.

No se debe permitir la realización de esfuerzos físicos ni la deambulación del paciente puesto que la contracción muscular puede favorecer la absorción del veneno (White J, 2016; Isbister GK, 2013).

Actualmente no se recomienda la realización de torniquete, la incisión y succión oral del veneno, así como la succión mecánica del mismo. Tampoco se recomienda la aplicación de frío local ni la realización de cirugía (White J, 2016).

Se aconseja vendaje suave tipo Crepé de la extremidad afecta desde zona distal a proximal con leve elevación del miembro durante el traslado hospitalario del paciente.

En el hospital se procederá a realizar cuidados locales de la herida, se administrará la vacuna antitetánica o inmunoglobulina si está indicada y tratamiento antibiótico cubriendo bacterias entéricas, gram negativas y anaerobios. Se recomienda tratamiento inicial con amoxicilina-clavulánico o en caso de alergia a penicilinas, cefalosporinas de amplio espectro, trimetoprim-sulfametoxazol más clindamicina. Vía intravenosa, se recomienda la administración de ampicilina-sulbactam más gentamicina siendo la clindamicina más gentamicina la alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina (Barcones Minguela F, 2010).

En la tabla 2 se objetiva la relación entre los síntomas, manejo y tratamiento en función del grado de gravedad (Estefanía Díez M, 2016; Martín Sierra C, 2011).

 Tabla 2. Clínica, manejo y tratamiento de las mordeduras por serpiente.
 Grado 0Grado 1 LeveGrado 2 ModeradoGrado 3 Grave
Síntomas localesSin veneno.
No hay síntomas locales más que las marcas de colmillos (mordedura seca).
Síntomas locales con dolor moderado sin afectación sistémica.Inflamación limitada a la extremidad con edema, equimosis, linfangitis, adenopatías.Los síntomas locales atraviesan la extremidad, pudiendo llegar al tronco.
Síntomas generalesSin alteracionesLeve local: edema local moderado en el miembro que no sobrepasa la zona de la mordedura.Leves: náuseas, vómitos, hipotensión leve, diarrea, dolor abdominal, síntomas neurológicos.Graves: insuficiencia renal, rabdomiolisis, shock, CID, hemorragias en distintos órganos, shock.
AnalíticaSin alteracionesSin alteracionesLeucocitosis, trombocitopenia, disminución del fibrinógeno.Desequilibrio electrolítico, alteraciones de la coagulación.
Tratamiento
Tratamiento local y antibiótico.
Observación 6 horas.
Tratamiento local y antibiótico.
Observación 24 horas.
Tratamiento local y antibiótico.
Tratamiento específico*.
Ingreso.
Tratamiento local y antibiótico.
Tratamiento específico*.
Tratamiento de las complicaciones.
Ingreso en UCI.

No se recomienda el uso rutinario de HBPM. El uso de antihistamínicos, glucocorticoides y adrenalina queda reservado a los casos de anafilaxia.

Se recomienda observación en función de la afectación y realizar ECG además de analítica con coagulación y función renal (White J, 2016; Martín Sierra C, 2011).

El tratamiento específico* con suero antiofídico (Viperfav®) eficaz contra venenos de Vipera aspisVipera ammodytes y Vipera berus. Está indicado ante la presencia de síndrome compartimental, síntomas neurológicos y grados 2 y 3. Se trata de un suero de 3ª generación que ha sido tratado para disminuir la posibilidad de reacciones alérgicas con lo cual no es necesario actualmente premedicar con glucocorticoides ni realizar prueba de hipersensibilidad. Su uso es exclusivamente hospitalario.
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Bibliografía

  • Barcones Minguela F. Mordeduras y picaduras de animales. En: Asociación Española de Pediatría. Protocolos de Urgencias Pediátricas. 2.ª ed. Ergón; 2010. p. 173-87. Texto completo
  • Estefanía Díez M, Alonso Peña D, García Cano P, López Gamo A. Tratamiento de la mordedura por víbora en España. Semergen. 2016;42(5):320-6. PubMed PMID: 25440968Texto completo
  • Isbister GK, Brown SG, Page CB, McCoubrie DL, Greene SL, Buckley NA. Snakebite in Australia: a practical approach to diagnosis and treatment. Med J Aust. 2013;199 (11):763-8. PubMed PMID: 24329653Texto completo
  • Martín C, Nogué S. Novedades en el envenenamiento por mordedura de víbora. Med Clin (Barc). 2015;144(3):132-6. PubMed PMID: 25194973
  • Martín Sierra C, Nogué Xarau S. Ofidismo en la Península Ibérica. Semergen. 2011;37(3):136-41. Texto completo
  • Organización Mundial de la Salud (OMS). Febrero 2015. Antídotos contra mordeduras de serpiente. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs337/es/
  • White J, Cheng A. Snakebites worldwide: Clinical manifestations and diagnosis. En: Danzl DF, Traub SJ, Wiley JF II, editors. UpToDate; 2016. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/snakebites-worldwide-clinical-manifestations-and-diagnosis
  • White J, Cheng A. Snakebites worldwide: Management. En: Danzl DF, Traub SJ, Wiley JF II, editors. UpToDate; 2016. Disponible en:http://www.uptodate.com/contents/snakebites-worldwide-management
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Más en la red

  • Amate Blanco JM, Conde Espejo P, coordinadores. Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en España). Madrid: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; Instituto de Salud Carlos III – Ministerio de Economía y Competitividad; 2012.Texto completo
  • Fauna Ibérica. Animales de España y Portugal: Especies, ecosistemas, artículos. Disponible en: http://www.faunaiberica.org/categoria?tipo=ofidios
  • Martín Sierra MC, Nogué Xarau S, Munné Mas P, De Uña y Villamedianac J. Envenenamiento por mordedura de serpiente. Medicina Integral. 2002;40(7):287-97. Texto completo
  • Serpientepedia. Serpientes Enciclopedia Especializada. Disponible en: http://www.serpientepedia.com/clases-de-serpientes
  • Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva, Urgencias y Coronarias. Intoxicaciones y picaduras de animales. Uninet. 23 Abril 2016. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c101202.html
  • Víboras de la Península Ibérica. Disponible en: http://www.viborasdelapeninsulaiberica.com/index.html
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Autoras

 Claudia Alvarado SpringerMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
 Victoria Lo Iacono GarcíaMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

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