Administración de citostáticos en oncología pediátrica

 

Tipos de aislamiento

Tipos de aislamiento de guzmanmarco

Causas de la ciática

Cuidados ante el calor

Las temperaturas más altas van desde la tercera semana de marzo hasta la primera de octubre, pero los meses más intensos son los de junio, julio y agosto, cuando debemos tener especial precaución con el calor. La recomendación fundamental esno exponerse a los rayos de sol de forma directa y prolongada, y emplear una protección de factor alto.

Para evitar una mayor sensación de calor es mejor vestir con prendas de tonos claros y utilizar gorras, sombreros, paraguas o sombrillas. Otra medida imprescindible es beber líquidos para evitar una deshidratación, y no hacer ejercicio físico al aire libre entre las 11 y las 16. La mejor opción es mantenerse en lugares frescos, dentro de locales climatizados, en espacios abiertos techados o con toldo o simplemente a la sombra de un árbol.

Durante esta temporada también se produce un aumento de las enfermedades gastrointestinales, principalmente por ingerir alimentos descompuestos o que han permanecido a la intemperie durante mucho tiempo. Los síntomas pueden ir desde fatiga y malestar general hasta náuseas, vómitos, fiebres y diarreas agudas. Para prevenirlas es importante lavarse las manos con agua y jabón antes de comer y después de ir al baño, así como lavar bien todas las frutas y verduras, y desinfectar los recipientes. Es fundamental consumir los alimentos muy cocidos o fritos, y prepararlos con agua hervida, embotellada o desinfectada. Si notara alguno de esos síntomas debe acudir inmediatamente al médico, pero nunca hay que automedicarse.

 YA SABES, ¡CON EL CALOR NO SE JUEGA!

La prueba del mantoux

Para saber si una persona se ha contagiado de la tuberculosis pero la enfermedad se encuentra latente, es decir, no existen síntomas, se realiza una prueba llamada de Mantoux o bien de la tuberculina.

LO QUE DEBES SABER…

 
• Dar positivo en esta prueba implica que ha habido infección pero no que se haya desarrollado la tuberculosis.
• La gran mayoría de personas con un Mantoux positivo no tienen capacidad de contagiar a otros.
• Incluso tras un tratamiento correcto tras tener una prueba de la tuberculina positiva existe una posibilidad mínima de desarrolla una tuberculosis activa.

La prueba del Mantoux o de la tuberculina o PPD consiste en demostrar la hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso, una capacidad de reacción del sistema inmunológico que se adquiere una vez el organismo ha sido infectado por el M.tuberculosis. Es esencial remarcar que dar positivo en esta prueba implica que ha habido infección pero no que se haya desarrollado la enfermedad.

¿QUIÉN DEBE REALIZÁRSELA?

 
Esta prueba de detección de infección por parte del M. tuberculosis no se debe realizar a la población general, sino solamente a personas que tengan una elevada probabilidad de haberse contagiado de la tuberculosis y que puedan beneficiarse del tratamiento a pesar de que no presenten signos de la enfermedad. Estas personas son:

 
• Personas en contacto con pacientes con tuberculosis manifiesta.
• Pacientes infectados por el VIH.
• Personas con imágenes radiológicas pulmonares de lesiones de tuberculosis antiguas curadas que no fueron tratados adecuadamente.
• Pacientes con factores de riesgo como diabetes, bajo peso, silicosis, gastrectomía, insuficiencia renal crónica, malabsorción crónica, neoplasias de cabeza y cuello, neoplasias hematológicas, tratamiento con corticoides o tratamiento con inmunosupresores.
• Trabajadores o residentes de hospitales, prisiones, asilos o centros de deshabituación de toxicómanos.
• Personas que provengan de países con una elevada incidencia de la enfermedad.

¿En qué consiste?

La prueba del Mantoux consiste en introducir mediante una jeringuilla a nivel intradérmico una mínima cantidad de líquido (0,1 ml) que contiene un derivado purificado del antígeno del bacilo de la tuberculosis. Al introducir el líquido se produce una elevación de la piel, un habón, de menos de un centímetro de diámetro. Es importante que la persona no se rasque, se frote ni manipule esta zona, ni tampoco conviene cubrirlo.

Al cabo de 48 o 72 horas lo que se hace es medir el diámetro de la zona de piel inflamada en el punto de la inyección. Solamente se debe medir el diámetro de la zona indurada, no la rojez (eritema) que se produce alrededor de la misma. En función de los milímetros de dicha induración se considerará que la prueba es positiva o negativa. El punto de corte para considerar la prueba del Mantoux positiva o negativa variará en función de la situación de cada paciente. Así pues, una lectura de 5 mm de diámetro o más será positiva en:

 
• Pacientes con VIH
• Personas en contacto cercano con pacientes con tuberculosis activa
• Personas con imágenes radiológicas de tuberculosis antigua curada

Una lectura de 10 mm de diámetro o más será positiva en:

 
• Personas con factores de riesgo diferentes del VIH
• Antecedentes de consumo de drogas o consumo activo de drogas por vena
• Personas que vivan en residencias, hospitales, prisiones o centros de desintoxicación
• Personal sanitario
• Menores de 5 años

Una lectura de 15 mm de diámetro o más será positiva en toda persona que no cumpla ninguno de los criterios anteriores.

Motivos para ir a urgencias durante el embarazo

Ante la duda es preferible acudir al médico.

La mayoría de los embarazos transcurren sin riesgo y siguen un curso normal. Sin embargo, hay situaciones y signos que pueden alarmar a los padres, por lo que, ante la duda, los expertos recomiendan dejar de lado los miedos o la vergüenza por estar precipitándose y acudir al médico para que resuelva sus dudas.

Sin embargo, hay situaciones en las que es necesario ir a urgencias siempre que ocurran y que conviene que conozcan los padres, tal y como señala Sofía Fournier, ginecóloga especialista en obstetricia de alto riesgo y medicina fetal, en Las 100 preguntas del embarazo, libro editado por Avène. Así, la experta señala que en cualquier momento de la gestación quereciban de forma accidental un golpe fuerte o una contusión en el abdomen, cuando tengan fiebre y superen los 38º, existan molestias al orinar, haya cambios en el flujo vaginal (el flujo moleste, provoque dolor o sea muy abundante) o las varices sean muy dolorosas y las hemorroides molesten. Además, Fournier insiste en que hay que ir “si ocurre cualquier cosa que os haría acudir a Urgencias sin estar embarazadas: torceduras de tobillo, picaduras raras de insectos, etc.”.

La especialista indica por trimestres situaciones en las que también habría que ir:

Primer trimestre
 

• Si hay sangrado vaginal: la existencia de pequeñas pérdidas rosadas o marrones pueden ser normales en las semanas iniciales del embarazo. Sin embargo, si la cantidad es similar a una regla convendría ir a urgencias.
   
• Ante dolor intenso en el bajo vientre. En los tres primeros meses es muy frecuente que haya dolores similares a los de la regla, por lo que en esos casos no hay que alarmarse.
   
• Ante presencia de náuseas y vómitos que impiden una ingesta de líquidos o alimentos durante más de doce horas.
   

Segundo trimestre
 

• Dolor abdominal similar a una regla intensa o a un retortijón, que se produce con una cadencia muy marcada (cada 20 minutos, por ejemplo) y que no mejora aunque la embarazada esté en reposo.
   
• Dolor difuso e intenso en toda la barriga, que no cambia de intensidad, pero que es sordo y continuo.
   
• Si hay un cambio sustancial en el patrón de movimientos del bebé o la madre no nota movimientos durante un largo periodo de tiempo. “Lo primero es no ponerse nerviosa, comer algo y esperar unos diez minutos para ver la reacción del bebé”, recomienda la especialista.
   
• En casos de sangrado vaginal en cantidad similar a una regla o exista sensación de pérdida de líquido.
   

Tercer trimestre
 

• Ante un dolor de cabeza intenso.
   
• Si hay un aumento de peso de forma muy brusca, generalmente acompañado de hinchazón importante de piernas y tobillos.
   
• Picor intenso en la piel, predominantemente en las manos y los pies, y que se acentúa por la noche.

Alternativas a trabajar en un Hospital

En un contexto de reducción de empleo en todos los sectores, el sector salud no es ajeno a ello y esta viviendo recortes sucesivos a diferentes velocidades por toda la Geografía Española.

Le llega la hora a Madrid.

La tierra prometida del sector salud: Madrid, donde se ofreció trabajo a miles de enfermeras venidas de toda España, se ha puesto al frente de la crisis y es en este momento donde mas profesionales están perdiendo su empleo.

Precedente:

Parecida situación a la vivida hace 2 años en Cataluña donde se perdieron 6800 empleos de enfermeras en 2011 , en el momento actual no hay mas perdidas porque ya se hicieron hace 2 años estas reestructuraciones, también cabe recordar que las población de Madrid es el doble y el impacto es mucho mayor que en barcelona.

Todos los sistemas de trabajo publico en el sector salud se han visto sometidos a:

• Reducciones de honorarios
• Reducciones de personal
• Cierre de plantas hospitalarias
• Cierre de ambulatorios
• Cierre de ambulatorios en turno nocturno
• Cierre de quirófanos
• Disminución de operaciones quirúrgicas programadas
• Recortes en la ley de dependencia
• Modificación de criterios para la obtención de la ley de dependencia
• Retraso en los cobros de la ley de dependencia por parte de los familiares
• Impago a las farmacias por parte de los organismos territoriales
• Eliminación de los servicios de enfermería a domicilio
• Reducción del servicio Pades, etc.

Alternativas a Seguir:

El prestigioso portal www.infoelder.com  cuenta en su base de datos unas 4944 Residencias Geriatricas en el Territorio Español, datos muy fiables que desde nuestra opinión apuntan a la nueva oferta de empleo en el sector salud: las Residencias Geriátricas son empresas Rentables que escapan bastante bien a la fallida del sector publico.

Las residencias siempre fueron la ultima opción de trabajo para el 90% de las Enfermeras, Médicos y Auxiliares de enfermeria cuando habia empleo abundante. Curiosamente ahora parecen ser un Oasis en el amplio desierto del paro en el sector salud.

Los auxiliares de Geriatria son los profesionales con la titulación adecuada para este tipo de entidad.

Los Fisioterapeutas pueden ofrecer servicios a estas entidades que en su variante de centro de día cuentan con varias actividades de Fisioterapia para sus clientes.

Con un 60% de recortes en la ley de dependencia y en los servicios de Ayuda a Domicilio , encontramos varias empresas que han disminuido su personal drásticamente y las ayudas de la ley de dependencia apuntan hacia los centros de día.

Los centros de dia se llenarán y la ayuda a domicilio volverá a ser el unico camino viable para sostener una piramide de población envejecida, con Residencias Geriatricas llenas y un sistema publico insuficiente.

Iniciativas 2.0 , Son ya varias webs las que ofrecen un formato de autoempleo especialmente para médicos citaremos por orden las mas importantes en españa.

• Doctoralia.es
• Masquemedicos.com
• ZocDoc (numero 1 en estados unidos)
• Doctuo

No existe hasta ahora ningún directorio de profesionales No Médicos, a excepción del prestigioso portal domestiko.com donde podemos encontrar multiples profesionales a domicilio en todos los sectores : albañilería , lampisteria, limpieza del hogar, ayuda a domicilio, fisioterapeutas etc.

Estas Webs pueden ser una buena alternativa para conseguir clientes particulares y hacer una cartera de clientes.

Webs Interesantes

FamiliaFacil.es

Las Alternativas a trabajar en servicios a domicilio son nuestra firme apuesta en un momento en que el sistema publico es insuficiente y el sistema privado concede demoras en el tiempo pero la población sigue necesitando servicios de profesionales de salud.

Afortunadamente una web es mas rápida que la ley de dependencia o que cualquier Mutua y mientras esto sea asi los proyectos 2.0 podran ser una alternativa.

Si bien es cierto que esperamos que el sistema publico se recupere poco a poco y podamos elegir libremente si volvemos a trabajar o no en un hospital público.

Cateteres intravenosos, tamaños y uso habitual

Guía de Cuidados paliativos

Guia de cuidados paliativos de petarrasfc

Actuación ante mordedura de serpientes

Mordeduras de serpientes

Fecha de la última revisión: 11/01/2017 

• GUÍA

Índice de contenidos ¿De qué hablamos? ¿Cómo se manifiestan? ¿Cómo se evalúan y tratan? Bibliografía Más en la red Autoras

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¿De qué hablamos?

Cada año se producen en el mundo unos 5 millones de mordeduras de serpiente que causan unos 2,5 millones de casos de envenenamiento, con resultado de muerte en unos 100.000 casos y hasta el triple de amputaciones y discapacidad permanente, creando un problema de salud pública especialmente en África, Asia y Latinoamérica (OMS, 2015). En España los casos de atención hospitalaria por mordedura de serpiente se aproximan a 130 casos anuales, de los cuales un 1% es mortal (Martín Sierra C, 2011; Barcones Minguela F, 2010).

Se conocen 13 especies autóctonas de ofidios en la península ibérica, de las cuales 5 son venenosas, pertenecientes a las familias Viperidae(víboras) y Colubridae (culebras). De la familia Viperidae en España se encuentran la Vipera aspis (víbora áspid) que tiene su hábitat en las zonas pirenaicas y prepirenaicas, la Vipera seoanei (víbora cantábrica) en la región cantábrica y la Vipera latastei (víbora hocicuda) que se extiende por toda la península ibérica. La familia Colubridae cuenta con la Macroprotodon cucullatus o culebra de cogulla del sur de la península ibérica y Baleares salvo por la región cantábrica y pirenaica; y el Malpolon monpessulanus o culebra bastarda, que es el ofidio más grande de Europa, llegando a medir hasta dos metros y medio y se encuentra por toda la península (Martín C, 2015; Martín Sierra C, 2011).

En la tabla 1 se reflejan las principales diferencias entre las culebras y las víboras (Martín Sierra C, 2011).

Tabla 1. Principales diferencias entre culebras y víboras.
Diferencias	Culebras	Víboras
Cabeza	Oval	Grande y triangular
Nariz	Redondeada	Respingona
Pupila	Redonda	Vertical
Cuerpo	Esbelto y longilíneo	Robusto, macizo, corto
Cola	Larga, de forma que se confunde con el cuerpo	Corta
Actitud	Rápida, ágil, agresiva, diurna	Lenta, pacífica, crepuscular y nocturna
Dientes	2 posteriores en maxilar superior y puntiformes	2 anteriores grandes con forma de gancho

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¿Cómo se manifiestan?

La sintomatología del paciente depende de la cantidad, potencia y naturaleza del veneno administrado, así como del tipo de serpiente (White J, 2016).

El veneno de las víboras produce un efecto citotóxico, hemotóxico, cardiotóxico y nefrotóxico. Se han descrito casos de víboras áspid con venenos de efectos neurotóxicos. El veneno de las culebras es levemente citotóxico y neurotóxico pudiendo producir parestesias, edema local, dificultad para hablar, deglutir o respirar (Isbister GK, 2013; Barcones Minguela F, 2010).

Los síntomas normalmente comienzan en un tiempo comprendido dentro de las primeras 6 horas.

Síntomas locales: el primer síntoma es el dolor intenso, especialmente en caso de mordeduras por especies venenosas. Posteriormente se desarrolla edema y una inflamación local. Si el daño intersticial es importante, asocia alteraciones vasomotoras con equimosis, linfangitis, adenopatías, incluso en casos graves puede producirse necrosis de tejidos o incluso síndrome compartimental. Si el dolor es escaso o no aparecen síntomas locales en 4 horas, puede considerarse como la falta de inoculación de veneno (White J, 2016; Barcones Minguela F, 2010).

Síntomas sistémicos: los síntomas sistémicos son poco frecuentes pero su aparición implica gravedad, correspondiéndose con los grados 2 y 3 de intoxicación. Pueden aparecer fiebre, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hipotensión, taquicardia, shock, alteraciones de la coagulación (CID) y hemorragias, rabdomiolisis y fallo renal. Las manifestaciones neurológicas son infrecuentes y pueden iniciarse en 4 a 12 horas, siendo la ptosis palpebral el primer signo que se da además con mayor frecuencia. También puede aparecer oftalmoplejia, disartria, parestesias, síndrome Guillain-Barré. De forma poco habitual el contacto con el veneno puede causar reacciones anafilácticas secundarias (White J, 2016; Isbister GK, 2013; Barcones Minguela F, 2010).

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¿Cómo se evalúan y tratan?

Tratamiento sintomático
El objetivo del tratamiento inicial está enfocado a la limitación de la extensión del veneno y al traslado precoz a un centro sanitario. Se ha de realizar una correcta anamnesis para conocer el lugar, tiempo y especie de serpiente. Se ha de intentar identificar a la serpiente sólo si el paciente y la ayuda están a salvo. Hoy en día disponemos de cámaras digitales o cámaras en teléfonos móviles que nos permitirán hacer uso de ellas (White J, 2016; Martín Sierra C, 2011; Barcones Minguela F, 2010).

En el manejo extrahospitalario, inicialmente se deberá alejar al paciente del territorio de la serpiente manteniendo la calma y seguridad, administrando analgésicos o benzodiacepinas si precisa. Se han de retirar las joyas de la extremidad afecta, así como la ropa que realice una mínima compresión puesto que puede ser perjudicial para el tejido.

No se debe permitir la realización de esfuerzos físicos ni la deambulación del paciente puesto que la contracción muscular puede favorecer la absorción del veneno (White J, 2016; Isbister GK, 2013).

Actualmente no se recomienda la realización de torniquete, la incisión y succión oral del veneno, así como la succión mecánica del mismo. Tampoco se recomienda la aplicación de frío local ni la realización de cirugía (White J, 2016).

Se aconseja vendaje suave tipo Crepé de la extremidad afecta desde zona distal a proximal con leve elevación del miembro durante el traslado hospitalario del paciente.

En el hospital se procederá a realizar cuidados locales de la herida, se administrará la vacuna antitetánica o inmunoglobulina si está indicada y tratamiento antibiótico cubriendo bacterias entéricas, gram negativas y anaerobios. Se recomienda tratamiento inicial con amoxicilina-clavulánico o en caso de alergia a penicilinas, cefalosporinas de amplio espectro, trimetoprim-sulfametoxazol más clindamicina. Vía intravenosa, se recomienda la administración de ampicilina-sulbactam más gentamicina siendo la clindamicina más gentamicina la alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina (Barcones Minguela F, 2010).

En la tabla 2 se objetiva la relación entre los síntomas, manejo y tratamiento en función del grado de gravedad (Estefanía Díez M, 2016; Martín Sierra C, 2011).

Tabla 2. Clínica, manejo y tratamiento de las mordeduras por serpiente.
	Grado 0	Grado 1 Leve	Grado 2 Moderado	Grado 3 Grave
Síntomas locales	Sin veneno. No hay síntomas locales más que las marcas de colmillos (mordedura seca).	Síntomas locales con dolor moderado sin afectación sistémica.	Inflamación limitada a la extremidad con edema, equimosis, linfangitis, adenopatías.	Los síntomas locales atraviesan la extremidad, pudiendo llegar al tronco.
Síntomas generales	Sin alteraciones	Leve local: edema local moderado en el miembro que no sobrepasa la zona de la mordedura.	Leves: náuseas, vómitos, hipotensión leve, diarrea, dolor abdominal, síntomas neurológicos.	Graves: insuficiencia renal, rabdomiolisis, shock, CID, hemorragias en distintos órganos, shock.
Analítica	Sin alteraciones	Sin alteraciones	Leucocitosis, trombocitopenia, disminución del fibrinógeno.	Desequilibrio electrolítico, alteraciones de la coagulación.
Tratamiento	Tratamiento local y antibiótico. Observación 6 horas.	Tratamiento local y antibiótico. Observación 24 horas.	Tratamiento local y antibiótico. Tratamiento específico*. Ingreso.	Tratamiento local y antibiótico. Tratamiento específico*. Tratamiento de las complicaciones. Ingreso en UCI.

No se recomienda el uso rutinario de HBPM. El uso de antihistamínicos, glucocorticoides y adrenalina queda reservado a los casos de anafilaxia.

Se recomienda observación en función de la afectación y realizar ECG además de analítica con coagulación y función renal (White J, 2016; Martín Sierra C, 2011).

El tratamiento específico* con suero antiofídico (Viperfav®) eficaz contra venenos de Vipera aspis, Vipera ammodytes y Vipera berus. Está indicado ante la presencia de síndrome compartimental, síntomas neurológicos y grados 2 y 3. Se trata de un suero de 3ª generación que ha sido tratado para disminuir la posibilidad de reacciones alérgicas con lo cual no es necesario actualmente premedicar con glucocorticoides ni realizar prueba de hipersensibilidad. Su uso es exclusivamente hospitalario.

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Bibliografía

• Barcones Minguela F. Mordeduras y picaduras de animales. En: Asociación Española de Pediatría. Protocolos de Urgencias Pediátricas. 2.ª ed. Ergón; 2010. p. 173-87. Texto completo
• Estefanía Díez M, Alonso Peña D, García Cano P, López Gamo A. Tratamiento de la mordedura por víbora en España. Semergen. 2016;42(5):320-6. PubMed PMID: 25440968. Texto completo
• Isbister GK, Brown SG, Page CB, McCoubrie DL, Greene SL, Buckley NA. Snakebite in Australia: a practical approach to diagnosis and treatment. Med J Aust. 2013;199 (11):763-8. PubMed PMID: 24329653. Texto completo
• Martín C, Nogué S. Novedades en el envenenamiento por mordedura de víbora. Med Clin (Barc). 2015;144(3):132-6. PubMed PMID: 25194973
• Martín Sierra C, Nogué Xarau S. Ofidismo en la Península Ibérica. Semergen. 2011;37(3):136-41. Texto completo
• Organización Mundial de la Salud (OMS). Febrero 2015. Antídotos contra mordeduras de serpiente. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs337/es/
• White J, Cheng A. Snakebites worldwide: Clinical manifestations and diagnosis. En: Danzl DF, Traub SJ, Wiley JF II, editors. UpToDate; 2016. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/snakebites-worldwide-clinical-manifestations-and-diagnosis
• White J, Cheng A. Snakebites worldwide: Management. En: Danzl DF, Traub SJ, Wiley JF II, editors. UpToDate; 2016. Disponible en:http://www.uptodate.com/contents/snakebites-worldwide-management

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Más en la red

• Amate Blanco JM, Conde Espejo P, coordinadores. Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en España). Madrid: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; Instituto de Salud Carlos III – Ministerio de Economía y Competitividad; 2012.Texto completo
• Fauna Ibérica. Animales de España y Portugal: Especies, ecosistemas, artículos. Disponible en: http://www.faunaiberica.org/categoria?tipo=ofidios
• Martín Sierra MC, Nogué Xarau S, Munné Mas P, De Uña y Villamedianac J. Envenenamiento por mordedura de serpiente. Medicina Integral. 2002;40(7):287-97. Texto completo
• Serpientepedia. Serpientes Enciclopedia Especializada. Disponible en: http://www.serpientepedia.com/clases-de-serpientes
• Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva, Urgencias y Coronarias. Intoxicaciones y picaduras de animales. Uninet. 23 Abril 2016. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c101202.html
• Víboras de la Península Ibérica. Disponible en: http://www.viborasdelapeninsulaiberica.com/index.html

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Autoras

		Claudia Alvarado Springer	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
		Victoria Lo Iacono García	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria