Crisis Convulsivas: Manejo En Urgencias Pediatría

Desde las épocas más antiguas de la humanidad y hasta la actualidad las crisis convulsivas son un padecimiento que se presenta comúnmente y en cualquier lugar, por lo que es muy importante que aprendas a identificarlas y tratarlas. Para que no apliques  el “¡una hebilla, una hebilla!” a continuación te traemos de manera simple y detallada cómo manejar las crisis convulsivas en pacientes pediátricos.

Actualízate sobre este tema en 3 minutos.

Debes saber que una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal y que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas motores involuntarios y/o alteraciones neurológicas, con o sin pérdida de conciencia. Se pueden presentar secundarias  a hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infección de SNC; o bien su origen se desconoce. 

No en todos tenemos la misma etiología
Neonatos	Lactantes y niños	Adolescentes
Alteraciones hidroelectrolíticas Hemorragia intracraneal Malformaciones del SNC Encefalopatia hipoxico-isquemica Infección del SNC	Fiebre Infección sistémica o del SNC Alteraciones hidroelectrolíticas Intoxicaciones Epilepsia	Mal tratamiento en epilépticos Traumatismo craneoencefálico Epilepsia Tumoración cerebral Intoxicaciones

¿Qué está pasando?

Debes aprender que no en todas las ocasiones se trata de una crisis convulsiva por lo que es esencial hacer diagnóstico diferencial con el de un síndrome vasovagal, síncope, espasmo del sollozo, crisis por hiperventilación, vértigo paroxístico, intoxicación, trastornos del sueño, entre otros.

No para de temblar, ¿qué haces?

Ahora si, después de corroborar que verdaderamente se trata de una crisis convulsiva, inicia el manejo agudo; recuerda que entre más rápido controles la crisis, mejor será el pronóstico de tu paciente.

Al instante (primeros 5 minutos)

Normalmente este tiempo transcurre en casa o lugar de la convulsión; en cuanto llegue urgencias o tu consultorio lo primordial es estabilizar al paciente, aplicando el CAB. Si es necesario administra oxígeno, trata de obtener un acceso IV (¡aprovecha! toma muestras para descartar infecciones, trastornos hidroelectrolíticos, glucemia, entre otros); ve considerando las posibles causas así como los estudios necesarios para apoyar tu diagnóstico.

En seguida (5 minutos)  iniciar fármacoterapia

Después de estabilizar a tu paciente administra lorazepam 0.05-0.1 mg/kg IV/IM (máxima 2 mg) o diazepam 0.2-0.5 mg/kg IV (vía rectal si no conseguiste un acceso IV a 0.5 mg/kg, dosis máxima <5 años 5mg, >5 años 10mg). Si no se controla puedes repetir la dosis 5 min. después de la primera.

¡Ya tiene rato! (10 minutos) y la crisis persiste

Administra DFH 15-20 mg./kg IV (pasar a 5 mg/kg/min), valproato 20 mg./kg IV pasar a (5 mg/kg/min), fenitoína 15-20 mg./kg IV (a no más de 1 mg/kg/min o Fenobarbital 15-29 mg/kg IV, que no exceda de 1 mg/kg/min.

Más duradero que la fila del banco en quincena (20 minutos)

Si las convulsiones persisten considera administrar levetiracetam 20-30 mg/kg IV (5 mg/kg/min) o valproato 20 mg/kg IV (5 mg/kg/min). Pero recuerda que puedes reutilizar el fenobarbital, considerando que hayan pasado 5 minutos de la administración de fenitoína. Recuerda que si logras controlar la crisis debes dejar fenitoína o fosfenitoína 5 mg/kg como dosis de sostén, calculando que a las 12 Hrs  debes llegar a un nivel sérico de 10 mg/l para evitar cualquier evento futuro mientras estudias la causa. Ten mucho cuidado, porque puedes ocasionar depresión respiratoria.

¿Nada funciona? (>30 minutos)

Recuerda que a partir de los 30 puede considerarse un status epiléptico refractario, (aunque este lo puedes diagnosticar desde los primeros 5 minutos de la crisis),  por lo que debes inducir un coma barbitúrico e ingresar a la unidad de cuidados intensivos; puedes administrar fenobarbital, midazolam o analgesia general.

Preguntando se llega a roma

Ya controlada la crisis, realiza una adecuada anamnesis para orientarte a la causa de la crisis convulsiva; haciendo cuestionamientos sobre crisis pasadas, presencia de infecciones, fiebre, algún evento traumático o algún otro signo que te oriente a la etiología y así tratarla.

Encuentra el meollo del asunto

Teniendo una idea de la patología de fondo es necesario realizar diferentes estudios para corroborar/identificar y tratar la causa, dependiendo de la patología sospechada el estudio que te podría ayudar en el diagnóstico es:

• Examen de sangre: Hipoglucemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, infecciones o intoxicación.

• TAC: Por traumatismos (busca signos como cefalea progresiva, vómitos, alteraciones oculares y déficit neurológico). Aprende o repasa en la interpretación de la tomografía de craneo.
• Punción lumbar: Infección del SNC; si tienes un proceso inflamatorio sin foco aparente o presencia de signos meníngeos considera realizarla.

¿Y si no lo atiendo a tiempo o lo hago mal?

Algunas de las complicaciones o iatrogenia que debes tener muy presente ante una crisis convulsiva son:

• Broncoaspiración
• Edema pulmonar
• Hipertermia
• Hipotensión
• Depresión respiratoria
• Sobresedación

COLUMNA VERTEBRAL: DERMATOMAS Y MIOTOMAS

¿Hacia donde van esos nervios? ¿Viajamos un poco por la red de nervios de nuestro cuerpo?


Los nervios que afloran de nuestra columna vertebral a través de los cuales circula información constantemente en forma de sinapsis (una reacción bioquímica que nos permite enviar la información que recibimos del exterior hacia el Sistema Nervioso Central (SNC) y viceversa vía Sistema Nervioso Periférico (SNP)), nos permiten estar constantemente en relación con el exterior, capturando cualquier estímulo (somático, térmico, etc.) para transformarlo en mensaje y enviarlo al SNC que reaccionará para dar respuestas inmediatas y a largo plazo.

A continuación se expone cómo podemos explorar la columna desde lejos a través de los dermatomas. Pero, ¿Qué son los dermatomas? Pues bien, cada región de la piel donde se expresan las raíces nerviosas de un nervio espinal la llamamos dermatoma. Y ¿Donde se expresan exactamente los nervios a nivel de la piel?. A continuación facilitamos un esquema donde se identifican las regiones dérmicas donde se expresan las vías nerviosas de cada segmento.

Observamos en qué zonas se expresan los nervios a nivel de la piel en la extremidad superior:



Y en las extremidades inferiores:



Los nervios, no obstante, no sólo son carreteras hacia la piel, también hay vías nerviosas hacia las vísceras, como ya vimos en Columna Vertebral I, los huesos, y los músculos, regiones las cuales reciben el nombre de esclerotomas y miotomas respectivamente.




Los miotomas engloban grupos musculares que realizan una acción concreta, ésto nos permitirá, a partir de la exploración del movimiento reflejo de ciertos segmentos identificar el estado de las distintas regiones vertebrales.




C. Cervical:

C1 - Flexión craneocervical

C2 - Extensión craneocervical

C3 - Lateroflexión cervical

C4 - Elevación de hombros

C5 - Abducción de hombros

C6 - Flexión de codo y flexión de muñeca

C7 - Extensión de codo

C8 - Extensión del pulgar y flexión de los dedos




C. Torácica

T1 - Abducción del 5º dedo y Adducción de los dedos de la mano

T2-T6 - Musculatura del tronco superior y pecho

T7-L1 - Abdominales

C. Lumbar

L2 - Flexión de cadera

L3 - Extensión de rodilla

L4 - Flexión dorsal tobillo

L5 - Extensión dedos del pie

Sacro

S1 - Flexión plantar de tobillo

REFLEJOS

Bicipital - C5

Tricipital - C7

Patelar/Rotuliano - L3

Aquíleo - S1

LA EXTRAVASACIÓN TRAS SUEROTERAPIA POR ENFERMERA NO SE SANCIONA PENALMENTE

* Vía abogado de enfermería

La extravasación  tras sueroterapia no se sanciona penalmente. Análisis de un caso.

Una de las técnicas más habituales dentro de la competencia básica de las enfermeras en la dirección y prestación de los cuidados (artículo 7 LOPS) es la canalización de una vía periférica para inicio de sueroterapia con diferente fines terapéuticos.  Lo habitual de esta actuación profesional enfermera ha derivado en una baja percepción de los riesgos y consecuencias que puede llegar a tener para los pacientes, cuando no se realiza bien, o no se informa debidamente y no se reacciona proporcionalmente ante posibles eventos adversos. No es excepcional casos judiciales  sobre  daños tras extravasaciones.

El caso que hoy presento  a través de este post tiene como finalidad:

a.      Reforzar la importancia de la información a los pacientes incluso en técnicas habituales y cotidianas.

b.      La vital relevancia de anotar en la HC los siguientes aspectos:

-         Día y hora, objeto de la sueroterapia, que se constata la permeabilidad de la vía post venopunción, información que se da al paciente o familiar (advertirle de la necesidad de avisar ante cualquier problema: dolor, inflamación, etc), en caso de tratamientos con fármacos muy agresivos es importante anotar los diferentes controles in situ de zona venopunción…

c.       Informar de manera inmediata de cualquier evento adverso durante la sueroterapia.

d.      Interiorizar que no todo daño a un paciente es sinónimo de responsabilidad penal: no toda extravasación es imputable penalmente a la enfermera que realiza la técnica.

EL CASO ESTUDIO.

La Audiencia Provincial de Burgos mediante Sentencia de 6 de abril de 2017 ABSUELVE a una Enfermera y declara que no hay responsabilidad penal por los daños ocasionados  tras ferroterapia intravenosa pues en todo momento la enfermera actuó de manera correcta y diligente pese a los daños que sufrió la paciente.

Los hechos son los siguientes: “una paciente en el servicio de ginecología-obstetricia denuncia a la enfermera que le puso una perfusión intravenosa de hierro (dos ampollas), pautadas por el médico, dejándola sin vigilancia, produciéndose una extravasación, con la consiguiente salida de hierro de la vena, extendiéndose por todo el brazo, dando lugar a una inflamación importante del brazo, dolor, y una gran mancha negra en toda la extremidad superior derecha, la cual según se añade persiste en la actualidad y que quedará como secuela al no considerarse factible su futura desaparición.

La enfermera estaba en turno de mañana, con más de 33 años de experiencia en el servicio, siguió el protocolo que tiene el hospital.  La paciente que durante media hora nadie vino a visitarla ni a revisar la zona de punción.  La Enfermera indicó a la mujer que avisara ante cualquier signo de alarma (dolor, inflamación, etc). Tras unos 30 minutos de perfusión pitó la bomba y otra enfermera que pasaba por la puerta de la habitación entró y se dio cuenta que se había producido una extravasación; paró la bomba, avisó a la enfermera imputada, y se suspendió la perfusión, se puso trombocid y hielo.

La enfermera imputada tenía asignada ese día 11 madres y 11 recién nacidos.

El Juzgado de primera instancia e instrucción archivó el procedimiento por no revestir los hechos carácter de delictivos, y finalmente la Audiencia Provincial ratifica el archivo y sobreseimiento libre. Es decir no observa la concurrencia de delito en la actuación de la enfermera.”

Comentario.

Esta sentencia es muy ilustrativa y pedagógica, y en la que se encuentra fácilmente del denominado principio de intervención mínima del derecho penal; es decir no todo daño a un paciente debe ser sancionado penalmente.  

Además en este se puede extraer importantes lecciones:

a.    Anotar en la HC todos los procedimientos y técnicas que se realicen, pero además también el contexto profesional de la técnica: hora, saturación del servicio si lo hubiera, información que se da al paciente, etc.  Esto puede ser la diferencia entre dormir bien o mal si te denuncian penalmente.

b.    Hay que analizar estos casos en los equipos sanitarios. No se habla de temas legales como este, cuando hacerlo favorece trabajar con mayor seguridad y confort jurídico.

c.    Este caso refleja que no son reprochables penalmente riesgos inherentes a ciertas técnicas de enfermería y la extravasación es un riesgo típico.

d.    La enfermera actuó diligentemente y conforme la “lex artis ad hoc”: canalizó, certificó la permeabilidad de la vía, informó a la paciente de la naturaleza de la técnica y de sus riesgos y consecuencias; y además actuó de manera adecuada una vez advertido el evento adverso.

Enlace sentencia: ENFERMERA ABSUELTA TRAS EXTRAVASACIÓN

VALORACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES EN LA ENFERMERÍA

La carrera de enfermería como ciencia de la salud exige a quienes la estudian, practica, practica y más practica solo de esta manera se evitaran errores que dañen al paciente al realizar algún procedimiento de rutina.

CONTROL DE TEMPERATURA

Temperatura: Grado de calor corporal 

• Oral       3 a 5       minutos
• Axilar    5 a 7       minutos
• Rectal   1 a 3       minutos

Temperatura Normal es entre:

36.5 / 37.5

Normal

Menos de 36.5 es HIPOTERMIA

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Presenta febrícula o Calentura entre:

37.6 / 37.9

Febrícula o Calentura

Más de 38°C es FIEBRE 

• Axilar= 36.5
• Oral = 37°C
• Rectal = 37.5

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Es el número de respiraciones en 1 minuto 60 segundos.

Respiración:

Valores normales (Adulto)

16-20

Apnea: ausencia de respiración (sin respiración)

Pulso: el pulso son los latidos que experimentan las arterias producto del bombeo de la sangre realizado por el corazón.

• Carotideo
• Radial o Cubital
• Temporal
• Humeral o Braquial
• Poplíteo

Pulso normal entre

60-80

Pulsaciones x minuto

Hipertensión arterial: incremento de presión arterial.

Hipotensión arterial: disminución de la presión arterial.

Taquipnea: la taquipnea consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales.

Bradipnea: la bradipnea consiste en un descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de los valores normales.

Taquicardia = Taquifignia >aumento del pulso.

Bradicardia = Bradifignia > disminución del pulso.

Hipotermia: es el descenso involuntario de la temperatura

Hipertermia: la hipertermia en un aumento de la temperatura.

Normotermia: Temperatura normal                      36.5    37    37.5

Fiebre: mayor a 38° a más

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Colaborador del articulo:

Pablo de la Morena Ramos ( Due Pediatría H.U.V.Macarena)

TIPOS DE CATETER

 

CATÉTER ADECUADO
La administración de soluciones, medicamentos o transfusiones requiere del uso adecuado del catéter, no todos se emplean para todos los usos. Un ejemplo es: Si el tratamiento de tu paciente dura menos de 6 días debes de utilizar un catéter corto.

Mantén en todo momento la higiene de manos y la aséptica manipulación de los catéteres para no tener complicaciones con tus pacientes. 

Bombas de infusión para Enfermería

“Está pitando una bomba” es una de esas frase con las que estamos más que acostumbrados a convivir en el ámbito hospitalario los profesionales sanitarios. ¿Alguna vez le has explicado a un paciente lo que es una bomba? No sería la primera vez (ni seguro que la última) en la que uno de ellos, con cara de estupor, me pregunta que qué es eso que está pitando una bomba. Otro misterio que me gustaría que alguien me desvelara algún día es ¿Por qué todas las bombas empiezan a pitar a partir de la 1:00 de la madrugada?…

¿Infusión o perfusión?

Las bombas de infusión nos facilitan mucho la vida a las enfermeras. Sabemos a qué hora va a terminarse y nos aseguramos de la velocidad y cantidad a la que infundiremos los líquidos intravenosos. Pero seguro que has oído hablar de “bombas de perfusión“. Entonces ¿Debemos hablar de bombas de infusión o bombas de perfusión?. Esta es una de esas dudas que nunca acabamos de tener claro del todo.

El término perfusión se utiliza en el ámbito de la salud cuando nos referimos al aporte de sangre a un órgano, a la administración intraarterial o al paso de un líquido a través de un órgano lo que realiza la enfermera perfusionista en una operación “a corazón parado”), pero cuando nos referimos a la administración intravenosa de líquidos debemos utilizar el término infusión (1). Por tanto debemos hablar de bombas de infusión y no de bombas de perfusión para referirnos a las bombas con las que administramos líquidos intravenosos.

¿Son bombas de infusión o bombas de perfusión?

Una vez aclarado este punto, veamos algunos recursos referidos a las bombas de infusión.

Bombas de infusión.

Cuando caes en un servicio nuevo ( y no te digo nada si es una UCI), una de las cosas que más te interesa aprender rápido es el funcionamiento de las bombas de infusión.

En este vídeo de SalusPlay puedes ver una clase con muchos datos interesantes sobre las bombas de infusión.

Son múltiples las casas comerciales y los diversos tipos de bombas que existen actualmente en el mercado y por tanto será nuestra obligación el ponernos al día y aprender su funcionamiento. Durante mi trayectoria profesional, las bombas que más habitualmente he visto son las Infusomat-Space® de Braun y las Alaris® de Carefusion. Veamos un poco más acerca de estos dos tipos de bombas de infusión.

Infusomat®

Ya en su día, “el enfermero del pendiente” publicó un interesantísimo post sobre el funcionamiento de estas bombas, puedes verlo haciendo CLICK AQUÍ. Este tipo de bombas se suele utilizar mucho en el ámbito de la atención al paciente crítico debido a la facilidad que presta a la hora de calcular las dosis.

La principal ventaja de este tipo de bombas es que se puede “pre-programar” las concentraciones de mecicación con las que se suele trabajar en la planta, con lo que sólo buscando el tipo de medicación que se va administrar ya no hace falta hacer cálculos de dosis ni si va en mg/kg/h o mcg/Kg/min.

Alaris®

En la mayoría de plantas de hospitalización en las que he trabajado están presentes este tipo de bombas con su ya característico pitido. Si quieres más información, puedes acceder a su manual del usuario haciendo CLICK AQUÍ.

En este vídeo puedes ver algo más acerca del funcionamiento de este tipo de bombas.

¿Conoces recursos disponibles sobre otras marcas de bombas? Deja tu comentario y comparte si te ha gustado