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sábado, 10 de marzo de 2018

Crisis Convulsivas: Manejo En Urgencias Pediatría

Desde las épocas más antiguas de la humanidad y hasta la actualidad las crisis convulsivas son un padecimiento que se presenta comúnmente y en cualquier lugar, por lo que es muy importante que aprendas a identificarlas y tratarlas. Para que no apliques  el “¡una hebilla, una hebilla!” a continuación te traemos de manera simple y detallada cómo manejar las crisis convulsivas en pacientes pediátricos.
Actualízate sobre este tema en 3 minutos.
Debes saber que una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal y que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas motores involuntarios y/o alteraciones neurológicas, con o sin pérdida de conciencia. Se pueden presentar secundarias  a hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infección de SNC; o bien su origen se desconoce. 

No en todos tenemos la misma etiología

Neonatos
Lactantes y niños
Adolescentes
Alteraciones hidroelectrolíticas
Hemorragia intracraneal
Malformaciones del SNC
Encefalopatia hipoxico-isquemica
Infección del SNC
Fiebre
Infección sistémica o del SNC
Alteraciones hidroelectrolíticas
Intoxicaciones
Epilepsia
Mal tratamiento en epilépticos
Traumatismo craneoencefálico
Epilepsia
Tumoración cerebral
Intoxicaciones

¿Qué está pasando?

Debes aprender que no en todas las ocasiones se trata de una crisis convulsiva por lo que es esencial hacer diagnóstico diferencial con el de un síndrome vasovagal, síncope, espasmo del sollozo, crisis por hiperventilación, vértigo paroxístico, intoxicación, trastornos del sueño, entre otros.

No para de temblar, ¿qué haces?

Ahora si, después de corroborar que verdaderamente se trata de una crisis convulsiva, inicia el manejo agudo; recuerda que entre más rápido controles la crisis, mejor será el pronóstico de tu paciente.

Al instante (primeros 5 minutos)

Normalmente este tiempo transcurre en casa o lugar de la convulsión; en cuanto llegue urgencias o tu consultorio lo primordial es estabilizar al paciente, aplicando el CAB. Si es necesario administra oxígeno, trata de obtener un acceso IV (¡aprovecha! toma muestras para descartar infecciones, trastornos hidroelectrolíticos, glucemia, entre otros); ve considerando las posibles causas así como los estudios necesarios para apoyar tu diagnóstico.

En seguida (5 minutos)  iniciar fármacoterapia

Después de estabilizar a tu paciente administra lorazepam 0.05-0.1 mg/kg IV/IM (máxima 2 mg) o diazepam 0.2-0.5 mg/kg IV (vía rectal si no conseguiste un acceso IV a 0.5 mg/kg, dosis máxima <5 años 5mg, >5 años 10mg). Si no se controla puedes repetir la dosis 5 min. después de la primera.

¡Ya tiene rato! (10 minutos) y la crisis persiste

Administra DFH 15-20 mg./kg IV (pasar a 5 mg/kg/min), valproato 20 mg./kg IV pasar a (5 mg/kg/min), fenitoína 15-20 mg./kg IV (a no más de 1 mg/kg/min o Fenobarbital 15-29 mg/kg IV, que no exceda de 1 mg/kg/min.
Más duradero que la fila del banco en quincena (20 minutos)
Si las convulsiones persisten considera administrar levetiracetam 20-30 mg/kg IV (5 mg/kg/min) o valproato 20 mg/kg IV (5 mg/kg/min). Pero recuerda que puedes reutilizar el fenobarbital, considerando que hayan pasado 5 minutos de la administración de fenitoína. Recuerda que si logras controlar la crisis debes dejar fenitoína o fosfenitoína 5 mg/kg como dosis de sostén, calculando que a las 12 Hrs  debes llegar a un nivel sérico de 10 mg/l para evitar cualquier evento futuro mientras estudias la causa. Ten mucho cuidado, porque puedes ocasionar depresión respiratoria.

¿Nada funciona? (>30 minutos)

Recuerda que a partir de los 30 puede considerarse un status epiléptico refractario, (aunque este lo puedes diagnosticar desde los primeros 5 minutos de la crisis),  por lo que debes inducir un coma barbitúrico e ingresar a la unidad de cuidados intensivos; puedes administrar fenobarbital, midazolam o analgesia general.

Preguntando se llega a roma

Ya controlada la crisis, realiza una adecuada anamnesis para orientarte a la causa de la crisis convulsiva; haciendo cuestionamientos sobre crisis pasadas, presencia de infecciones, fiebre, algún evento traumático o algún otro signo que te oriente a la etiología y así tratarla.

Encuentra el meollo del asunto

Teniendo una idea de la patología de fondo es necesario realizar diferentes estudios para corroborar/identificar y tratar la causa, dependiendo de la patología sospechada el estudio que te podría ayudar en el diagnóstico es:
  • Examen de sangre: Hipoglucemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, infecciones o intoxicación.
  • TAC: Por traumatismos (busca signos como cefalea progresiva, vómitos, alteraciones oculares y déficit neurológico). Aprende o repasa en la interpretación de la tomografía de craneo.
  • Punción lumbar: Infección del SNC; si tienes un proceso inflamatorio sin foco aparente o presencia de signos meníngeos considera realizarla.

¿Y si no lo atiendo a tiempo o lo hago mal?

Algunas de las complicaciones o iatrogenia que debes tener muy presente ante una crisis convulsiva son:
  • Broncoaspiración
  • Edema pulmonar
  • Hipertermia
  • Hipotensión
  • Depresión respiratoria
  • Sobresedación

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