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domingo, 19 de junio de 2016

Guías sobre el tratamiento del Ictus isquémico agudo

Nuevas guías americanas sobre el tratamiento del ictus isquémico agudo

Comentario del Dr. Jordi Matías-Guiu Antem, Servicio de Neurología, Hospital Clínico Madrid

En el número de marzo de la revista Stroke se han publicado las nuevas guías de la American Heart Association / American Stroke Association sobre el manejo agudo de los pacientes con ictus isquémico. Suponen la actualización del documento aparecido previamente en 2007.


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Las guías revisan la evidencia actual y plantean una serie de recomendaciones acerca de los diferentes aspectos del tratamiento agudo del ictus isquémico, incluyendo el manejo prehospitalario del paciente, el diagnóstico, el tratamiento y el manejo de las posibles complicaciones.

Algunas de las recomendaciones más importantes son:

  • La importancia del traslado de los pacientes a unidades de ictus.
  • El uso de sistemas de tele-ictus y tele-radiología en lugares sin acceso rápido a unidades de ictus.
  • El establecimiento de unos tiempos máximos desde que el paciente llega a urgencias hasta que es evaluado por el equipo de ictus (<15 minutos), se realiza la tomografía computerizada (<25 minutos) o se administra el tratamiento (<60 minutos).
  • El manejo óptimo de la tensión arterial, la temperatura y la glucemia en la fase aguda, con los objetivos de TA <185/105 mmHg, Tª<38ºC y Glucemia 60-140/180 mg/dl.
  • La monitorización cardíaca durante al menos las primeras 24 horas, con el fin de detectar arritmias con potencial embolígeno.
  • La extensión de la ventana terapéutica para el uso de tPA intravenoso hasta las 4,5 horas desde el inicio del ictus.
  • La contraindicación de uso de tPA iv en pacientes con los nuevos anticoagulantes, salvo que hayan sido suspendidos 2 días antes del ictus o se disponga de tiempos de coagulación específicos que midan la acción de estos fármacos.
  • Entre las técnicas de tratamiento endovascular, los stents extraíbles (Solitaire, Trevo, entre otros) son preferibles a otros dispositivos o tratamientos aparecidos previamente, como la fibrinólisis intraarterial, la disrupción mecánica o el dispositivo Merci, dado que consiguen una recanalización mayor y más rápida. Sin embargo, todavía se necesitan ensayos clínicos que avalen el uso de este tipo de tratamientos.
Las guías actuales suponen una consolidación de muchas de las líneas establecidas en las guías previas, y establecen recomendaciones similares a otras guías como las de la Sociedad Española de Neurología. Todo esto indica que el tratamiento del ictus isquémico agudo está basado en la actualidad en evidencias estables a lo largo de los años y con un alto grado de recomendación. Dos intervenciones son de especial importancia: el ingreso en unidad de ictus y el tratamiento con tPA intravenoso. El ingreso en unidad de ictus supone una reducción de la muerte o dependencia del 18%, comparado con el ingreso en salas de hospitalización generales. El tratamiento con tPA intravenoso aporta un beneficio clínico adicional, siendo la intervención farmacológica de mayor beneficio en el ictus isquémico agudo. 

Sin embargo, el tiempo es el principal factor limitante en la aplicación del tratamiento, de forma que, aunque el número de pacientes que ingresan en unidades de ictus y reciben tratamiento fibrinolítico se ha incrementado de forma clara en los últimos años, es todavía bajo. Por ello, es importante tanto la generalización de los tratamientos actuales como el estudio y desarrollo de nuevas medidas terapéuticas. Estas deberían, por un lado, aumentar la ventana terapéutica de los pacientes que puedan recibir tratamiento y, por otro, aumentar las probabilidades de buen pronóstico en los pacientes tratados. En este sentido, en las guías se mencionan algunos tratamientos que, aunque prometedores, todavía no tienen suficiente evidencia, como son los tratamientos neuroprotectores, el tratamiento endovascular y los nuevos fármacos fibrinolíticos, que tal vez en los próximos años puedan tener un papel importante en el tratamiento del ictus.

Todo ello es especialmente relevante si tenemos en cuenta que en nuestro país el ictus es la primera causa de mortalidad en mujeres y la segunda en varones, y la primera causa de discapacidad y dependencia en el adulto.



Enlaces:
  1. Guías AHA/ASA 2013 - Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association »
  2. Guías Españolas SEN 2011 - Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo »

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